Assurance moto & scooter younGo

Conclure maintenant

Titre *

Madame
Monsieur

Veuillez saisir une valeur.

Prénom *

Veuillez saisir une valeur.

Input is to long

Les données saisies dans les champs ne correspondent pas.

Nom *

Veuillez saisir une valeur.

Input is to long

Les données saisies dans les champs ne correspondent pas.

Adresse

Veuillez saisir une valeur.

Rue *

Veuillez saisir une valeur.

Input is to long

Les données saisies dans les champs ne correspondent pas.

N° *

Veuillez saisir une valeur.

Input is to long

Les données saisies dans les champs ne correspondent pas.

NPA *

Veuillez saisir une valeur.

Veuillez saisir votre numéro postal.

Input is to long

Les données saisies dans les champs ne correspondent pas.

Localité *

Veuillez saisir une valeur.

Input is to long

Les données saisies dans les champs ne correspondent pas.

Nationalité *

Veuillez saisir une valeur.

Date de naissance *

Veuillez vérifier la date.

Veuillez saisir une valeur.

Error 'stepMismatch'

Veuillez vérifier la date.

Indicatif téléphonique

Veuillez saisir une valeur.

Téléphone portable *

Veuillez saisir une valeur.

Input is to long

Invalid phone number (remove spaces)

E-mail *

Veuillez entrer une adresse e-mail valide.

Veuillez saisir une valeur.

Input is to long

Les données saisies dans les champs ne correspondent pas.

Date de début du contrat *

Veuillez vérifier la date.

Veuillez saisir une valeur.

Error 'stepMismatch'

Veuillez vérifier la date.

Permis de circulation (10 MB max.) *

Remarque

Téléchargez votre permis de circulation comme document ou photo de smartphone (formats autorisés: jpg, tif, png et pdf)

Téléchargement de fichiers

Veuillez saisir une valeur.

Avez-vous déjà une plaque de contrôle pour votre véhicule?

Veuillez saisir une valeur.

Canton

Veuillez saisir une valeur.

Numéro

Veuillez saisir une valeur.

Input is to long

Les données saisies dans les champs ne correspondent pas.

Nous ne pouvons malheureusement pas vous assurer. N’hésitez pas à vous adresser à notre service d’assistance téléphonique: 0800 24 80 10

Je confirme que mon permis de conduire n'a pas été retiré au cours des cinq dernières années.

Veuillez saisir une valeur.

Nous ne pouvons malheureusement pas vous assurer. N’hésitez pas à vous adresser à notre service d’assistance téléphonique: 0800 24 80 10

Je confirme qu'au cours des 5 dernières années, la Bâloise ou d'autres entreprises n'ont pas rejeté ma demande, résilié un contrat ou demandé des conditions spéciales en raison de réclamations.

Veuillez saisir une valeur.

Avez-vous subi des dommages au cours des cinq dernières années? *

Veuillez saisir une valeur.

Nombre de dommages de responsabilité civile: *

Veuillez saisir une valeur.

Nous ne pouvons malheureusement pas vous assurer. N’hésitez pas à vous adresser à notre service d’assistance téléphonique: 0800 24 80 10

Input is to long

Les données saisies dans les champs ne correspondent pas.

Nombre de dommages casco collision: *

Veuillez saisir une valeur.

Nous ne pouvons malheureusement pas vous assurer. N’hésitez pas à vous adresser à notre service d’assistance téléphonique: 0800 24 80 10

Input is to long

Les données saisies dans les champs ne correspondent pas.

Nombre d’autres dommages: *

Veuillez saisir une valeur.

Nous ne pouvons malheureusement pas vous assurer. N’hésitez pas à vous adresser à notre service d’assistance téléphonique: 0800 24 80 10

Input is to long

Les données saisies dans les champs ne correspondent pas.

Comment avez-vous eu connaissance de notre offre? *

Veuillez saisir une valeur.

Merci de nous indiquer son nom: *

Veuillez saisir une valeur.

Input is to long

Les données saisies dans les champs ne correspondent pas.

Remarques

Veuillez saisir une valeur.

Input is to long

Les données saisies dans les champs ne correspondent pas.

En envoyant le formulaire, je déclare avoir répondu de manière correcte et exhaustive à toutes les questions et j’accepte les conditions contractuelles générales (PDF).

Veuillez saisir une valeur.

J’ai lu les dispositions de protection des données (PDF) et je les accepte.

Veuillez saisir une valeur.

En envoyant le formulaire, j'accepte les dispositions supplémentaires pour les contrats soumis au droit du Liechtenstein.

Veuillez saisir une valeur.

En envoyant le formulaire, j’accepte d’effectuer des opérations d’assurance par voie électronique et de renoncer aux documents papiers. À travers la conclusion, j’ai automatiquement accès au portail clients myBaloise.

Veuillez saisir une valeur.

Partager la page

facebook
twitter
linkedin
xing
- pinterest
- googleplus

Le newsletter de la Bâloise Assurances et de la Baloise Bank SoBa vous fait découvrir les dernières nouveautés et offres ainsi que des histoires qui inspirent.

Titre *

Veuillez saisir une valeur.

e-mail *

Veuillez entrer une adresse e-mail valide.

Veuillez saisir une valeur.

Error 'patternMismatch'

Error 'tooLong'

Prénom *

Veuillez saisir une valeur.

Error 'patternMismatch'

Error 'tooLong'

Nom *

Veuillez saisir une valeur.

Error 'tooLong'

Mentions légales

This is a visually hidden Checkbox *

En envoyant votre demande, vous consentez à ce que nous traitions vos données afin de répondre à votre demande. Dans tous les cas où le traitement de données se fonde sur votre consentement, vous avez le droit de révoquer celui-ci à tout moment. La révocation du consentement n’affecte pas la légitimité du traitement effectué avec votre consentement avant la révocation. Vous trouverez de plus amples informations dans notre déclaration de confidentialité.

Veuillez indiquer votre consentement.

S’abonner à la e-newsletter

Contact et services Top

0800 24 800 2

Conseil téléphonique

Rappel au moment qui vous convient

Service clientèle

Service clientèle

Service clientèle

myBaloise

Autres Connexions

Assurance moto & scooter younGo

Conclure maintenant